Formulaire Paiement cotisation / Membership fee payment

Ce formulaire vous permet de régler la cotisation de membre pour l'année 2020.
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This form allows you to pay the membership fee for the year 2020.

Cotisation 2020 par CARTE bancaire / Membership fee 2020 by Credit Card

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Cotisation 2020 / Membership fee 2020

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Un membre de soutien contribue au-delà de 60€ / A supporting member contributes more than 60€.
Veuillez indiquer le nom complet de votre partenaire / Please indicate the full name of your partner
Veuillez indiquer ici le montant de votre contribution en Euros € / Please enter here the amount of your donation in Euros €

Numéro CB / Credit Card number

Veuillez remplir les 16 chiffres ( 4 series de 4 chiffres) / Please enter your 16 digits (4 series of 4 digits)
IMPORTANT: Nom et Prénom exacte sur la carte / Exact Name and Surname on the card
SVP controler que le numéro est correct / Please check that your Credit Card number is correct.

Date de validité / Validity date

SVP rentrez la date de validité et le cryptogramme au dos de la carte / Please enter the validity date and code
Cette page permet l'envoi de vos coordonnées de carte bancaire à l'aide du protocole crypté SSL
This page allows you to send your credit card details using the SSL encrypted protocol
You can send a short message if necessary.
En vous remerciant, le Centre se réjouis de vous retrouver très bientôt !
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Thank you, the Centre looks forward to seeing you soon!